药物流产后20天后又出现出血可能是残留组织未排净、子宫复旧不良、感染、激素水平波动、凝血功能异常。具体分析如下：
1.残留组织未排净：药物流产后部分妊娠组织可能残留在宫腔内，导致持续出血或间断性出血。残留组织会刺激子宫收缩，引发不规则出血，同时可能伴随腹痛。超声检查可明确诊断，必要时需清宫处理。残留组织长时间滞留可能引发感染或宫腔粘连，需及时干预。
2.子宫复旧不良：流产后子宫收缩乏力可能导致复旧延迟，血管闭合不全引发出血。常见于多胎妊娠、子宫肌瘤或流产次数较多的情况。表现为出血量较多或持续时间长，可通过药物促进宫缩或物理治疗改善。
3.感染：流产操作或术后护理不当可能引发子宫内膜炎或盆腔感染，导致异常出血。感染常伴随发热、下腹疼痛或分泌物异味。需抗生素治疗，严重感染可能影响生育功能，需尽早干预。
4.激素水平波动：妊娠终止后体内激素水平骤降，子宫内膜脱落不全可能导致出血。这种出血通常量少且持续时间不定，多数可自行恢复。若持续出血需排除其他病理因素。
5.凝血功能异常：部分人群存在凝血功能障碍，或流产后抗凝物质释放过多，导致止血困难。表现为出血量大或不易停止，需检查凝血功能并针对性治疗。
药物流产后出血需结合具体情况分析，及时就医明确原因并处理，避免延误治疗。
