前列腺体积未增大也可能存在增生情况。前列腺增生并非单纯以体积变化为判断标准，部分患者腺体体积正常但已出现组织学增生或功能异常。医学上存在组织学增生与临床增生的区别，前者通过显微镜观察细胞增殖情况，后者则表现为排尿障碍等症状，两者并不完全同步。
前列腺增生的本质是腺上皮和间质细胞的增殖，这种微观变化可能早于宏观体积改变。尿道周围腺体的增生尤其关键，该区域轻微增生即可压迫尿道引发症状。现代影像学检查发现，约15%确诊患者的前列腺体积在正常范围内，但尿流动力学检测显示明显梗阻。内分泌因素起重要作用，双氢睾酮的异常代谢会导致细胞增殖加速，这种生化层面的异常可能先于形态学改变。慢性炎症引发的纤维化也会导致组织硬化，在体积未显著增加时就影响排尿功能。
诊断时需结合国际前列腺症状评分IPSS、尿流率检查和残余尿测定，而非单纯依赖直肠指检或超声测量的体积数据。50岁以上男性即使腺体不大，出现夜尿增多、尿流变细等症状也应就诊。避免长时间憋尿、限制酒精摄入有助于减缓病情进展。治疗选择需个体化，α受体阻滞剂对体积正常的增生同样有效，5α还原酶抑制剂则更适合体积增大者。定期复查比单纯观察腺体大小更有临床意义。
