脑梗患者出现大面积脑梗死伴严重脑水肿、颅内压增高危及生命、小脑梗死压迫脑干、颈动脉或椎动脉严重狭窄或闭塞、合并脑出血或血管畸形时需要手术。具体分析如下：
1.大面积脑梗死伴严重脑水肿：当脑梗死后脑组织肿胀明显，可能导致中线移位或脑疝形成，此时需行去骨瓣减压术缓解颅内高压，避免脑干受压造成不可逆损伤。手术时机通常在发病48小时内，需结合影像学评估水肿程度及神经功能状态。
2.颅内压增高危及生命：若药物降颅压效果不佳，出现瞳孔散大、意识障碍加深等脑疝征象，需紧急手术干预。常见术式包括脑室引流或去骨瓣减压，以降低颅内压力，为后续治疗争取时间。
3.小脑梗死压迫脑干：小脑梗死易引发第四脑室受压或脑脊液循环障碍，导致脑积水或脑干功能衰竭。手术需清除坏死组织或行后颅窝减压，解除脑干压迫，改善预后。
4.颈动脉或椎动脉严重狭窄或闭塞：对于符合条件的患者，可行血管内介入或颈动脉内膜剥脱术，恢复血流灌注，预防再梗死。术前需评估血管狭窄程度及侧支循环代偿情况。
5.合并脑出血或血管畸形：当脑梗死后出血转化或合并动脉瘤、动静脉畸形时，需手术清除血肿或处理血管病变，减少占位效应及再出血风险。
手术决策需综合评估病情进展、患者基础状况及家属意愿，严格把握适应症与禁忌症。术后需密切监测生命体征，加强康复治疗与长期随访，以降低并发症风险。
