胃平滑肌瘤有恶变可能，但恶变率较低。
胃平滑肌瘤是起源于胃壁平滑肌组织的良性肿瘤，但虽然其大多数情况下表现为良性病变特征，但仍存在一定恶变风险。胃平滑肌瘤可发生于胃的任何部位，以胃体部最为常见。其临床表现常与肿瘤的大小、部位、生长方式等有关，多数患者可能无明显症状，部分患者可出现上腹部不适、腹痛、腹胀、恶心、呕吐、消化道出血等症状。
从病理角度来看，胃平滑肌瘤一般由分化良好的平滑肌细胞组成，细胞形态和排列相对规则，核分裂象少见。在某些情况下，如长期受到刺激、慢性炎症等因素影响，或者肿瘤本身具有一些特殊的生物学特征时，可能会发生恶变，转化为平滑肌肉瘤。平滑肌肉瘤的细胞形态和结构会发生明显改变，表现出更具侵袭性的生物学行为，如生长速度加快、容易侵犯周围组织和器官、更容易发生转移等。
对于胃平滑肌瘤患者，即使最初诊断为良性，也需要进行定期的随访观察，以便及时发现可能出现的恶变迹象。如果肿瘤较大、引起明显症状、生长速度较快或者存在其他可疑情况，可能需要进一步评估，包括内镜检查、超声内镜、影像学检查等，必要时可考虑手术切除。手术切除是治疗胃平滑肌瘤的主要方法，不仅可以去除病变，还可以明确诊断，排除恶变的可能。术后也需要继续进行随访，监测有无复发或恶变。胃平滑肌瘤虽然恶变率不高，但仍需警惕恶变的可能，患者应密切配合医生进行治疗和随访。
