小儿脑积水需要与颅内肿瘤、硬膜下积液、脑萎缩、先天性巨颅症、维生素D缺乏性佝偻病相鉴别。具体分析如下：
1.颅内肿瘤：颅内肿瘤可能阻塞脑脊液循环通路，导致脑室扩大，与脑积水表现相似。肿瘤生长速度及位置不同，可能伴随局部神经功能缺损或颅内压增高症状。影像学检查可见占位性病变，而脑积水通常表现为均匀性脑室扩张。治疗需根据肿瘤性质选择手术或放化疗，与脑积水的分流术或内镜手术不同。
2.硬膜下积液：硬膜下积液多见于外伤或感染后，积液积聚于硬膜下腔，可能压迫脑组织引起头颅增大。临床表现与脑积水相似，但积液分布不对称，影像学显示硬膜下低密度影。治疗以穿刺引流为主，与脑积水需区分处理方式。
3.脑萎缩：脑萎缩表现为脑实质减少，脑室代偿性扩大，易误诊为脑积水。脑萎缩进展缓慢，多伴随智力减退或运动障碍，颅内压通常正常。影像学可见脑沟增宽，脑室扩大但无梗阻征象。治疗以康复为主，无需分流手术。
4.先天性巨颅症：先天性巨颅症为颅骨发育异常，头颅增大但脑室正常。临床表现以颅骨过度生长为主，无颅内压增高或神经功能损害。影像学检查显示颅骨增厚，脑室大小正常。无需特殊治疗，与脑积水处理完全不同。
5.维生素D缺乏性佝偻病：佝偻病可导致颅骨软化、方颅等畸形，易与脑积水混淆。佝偻病多伴随骨骼其他部位异常，如肋骨串珠、下肢弯曲。血液检查显示钙磷代谢异常，影像学无脑室扩张。补充维生素D及钙剂可改善症状。
诊断时需结合病史、体征及影像学综合判断，避免误诊。治疗方案应根据具体疾病制定，定期随访观察病情变化。
