剖腹产20天恶露暗红色可能是子宫复旧不全、宫腔残留、感染、凝血功能异常、过度劳累。具体分析如下：
1.子宫复旧不全：剖腹产后子宫需要通过收缩恢复至孕前状态，若收缩乏力或复旧延迟，可能导致蜕膜组织脱落缓慢，血液淤积氧化后呈现暗红色恶露。正常恶露在产后2周内逐渐转为淡黄色或白色，持续暗红色需警惕子宫复旧不良，可能与胎盘附着面血管闭合延迟或子宫位置异常有关。
2.宫腔残留：剖腹产手术中若胎盘、胎膜未完全清除，残留组织会影响子宫内膜修复，导致局部坏死出血，混合恶露排出呈暗红色。残留物可能引发持续性出血或突发大量出血，需通过超声检查明确诊断，必要时行清宫术清除残留组织。
3.感染：产后生殖道感染如子宫内膜炎会引发炎症反应，导致子宫内膜充血、坏死，恶露颜色加深并伴有异味、发热等症状。细菌上行感染可能破坏凝血机制，使出血时间延长，暗红色恶露可能混杂脓性分泌物。
4.凝血功能异常：妊娠期凝血功能增强，但产后若存在血小板减少、凝血因子缺乏或抗凝药物使用，可能影响创面止血，导致恶露颜色暗红且持续时间长。需结合凝血四项检查判断是否存在纤溶亢进或血栓形成倾向。
5.过度劳累：产后过早进行体力活动或抱婴姿势不当，可能增加腹压，影响子宫收缩力，导致创面渗血增多。暗红色恶露常伴随小腹坠胀，提示需减少活动并加强休息以促进恢复。
剖腹产术后恶露异常需结合出血量、伴随症状及检查结果综合评估。暗红色恶露超过3周未净，或出现发热、腹痛、大量血块等情况，应及时就医排除严重并发症。产后恢复期间需注意卫生、营养及休息，避免增加盆腔充血的行为。
