肺栓塞和肺梗死的鉴别有哪些？

肺栓塞是指各种栓子阻塞肺动脉分支引起的肺通气血流比失调而导致的一组临床疾病的总称，肺栓塞临床症状不典型，漏诊与误诊率很高，我讲述一下肺栓塞和肺梗死的鉴别：

1急性冠脉综合征，急性肺栓塞与急性冠脉综合征症状相似，都可表现为胸闷、胸痛，易被误诊为冠心病或者急性心肌梗死，急性冠脉综合征心电图有相应导联心肌缺血表现，含服硝酸甘油可缓解，心肌酶可有升高，在面积较大的急性肺栓塞或复发性肺栓塞患者心电图可出现Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段、T波改变，甚至V1-4导联呈现“冠状T”，同时存在胸痛、气短，容易误诊为冠状动脉供血不足或心内膜下心肌梗死，通常肺栓塞的心电图除ST-T改变外，心电轴右偏明显或出现SIQⅢTⅢ征及“肺型P”波，心电图改变通常在1～2周内明显好转或消失，与冠心病者不同，肺栓塞患者为劳力性呼吸困难，而冠心病为劳力性心绞痛，放射性核素心肌显像二者截然不同，肺栓塞缺少典型的心肌灌注缺损或 “再灌注”表现。

2肺炎，当肺栓塞有咳嗽、咯血、呼吸困难、胸膜炎样胸痛、出现肺不张、肺部阴影，尤其同时合并发热易被误诊为肺炎，肺炎有相应肺部和全身感染的表现，如咳脓痰、伴寒战、高热，外周血白细胞和中性粒细胞比例增高等，抗菌素治疗有效。

3主动脉夹层，肺栓塞患者可表现为胸痛、低血压、休克等症状，需与主动脉夹层相鉴别，主动脉夹层患者多有高血压病史，有时根据症状很难鉴别，需行主动脉CTA进行鉴别诊断。 4胸膜炎，约1/3肺栓塞患者可发生胸腔积液易被误诊为病毒性或结核性胸膜炎，并发胸腔渗液的肺栓塞患者，缺少结核病全身中毒症状，胸腔积液多为血性、量少、吸收较快(1～2周内自然吸收)，肺动脉血气和下肢静脉正常，X线胸片可见吸收较快的肺浸润和梗死等阴影与结核性胸膜炎不同。

5肺不张，术后肺不张可能与肺栓塞相混淆，动脉血气通常也不正常，周围静脉正常有助于区别，需要时可做CT、核磁或肺动脉造影以资鉴别。

6支气管哮喘，继发于肺栓塞的支气管痉挛，有时需与喘息性哮鸣相区别，肺栓塞患者的哮鸣音虽可发生，但不多见，当其出现时只是一新的发作，缺少哮喘的既往史，支气管哮喘患者动脉血气也可异常，但增强CT多是正常，如临床怀疑肺栓塞时可进一步做肺动脉造影检查。

7原发性肺动脉高压， 与肺栓塞相似之处，症状有乏力、劳力性呼吸困难、胸痛、晕厥及咯血等，临床均可出现右心衰竭，血流动力学都有右室压增加，而肺毛压正常，其不同点是原发性肺动脉高压患者较年轻，女性较多，呈进行性恶化，肺灌注扫描无肺段性缺损，肺动脉收缩压多大于60mmHg，肺动脉造影无“剪枝”样等改变与肺栓塞不同。

8高通气综合征即焦虑症， 多呈发作性呼吸困难、胸憋闷、垂死感、动脉血气有低碳酸血症和呼吸性碱中毒，心电图可伴T波低平或倒置，与急性肺栓塞相区别，高通气综合征一般无器质性心肺疾病改变，常有精神、心理障碍，症状可自行缓解和消失。