怀孕20周同房出血需要考虑先兆流产。孕期同房容易对子宫造成压迫作用，同房时动作剧烈对子宫产生暴力作用，尤其对于胎盘低置的情况，同房刺激会造成胎盘早剥、先兆流产等情况，也是引起同房出血的常见原因。

如果之前有阴道、宫颈的炎症，同房时也可能会造成阴道流血，多数平时有分泌物增多、阴道瘙痒的症状，孕期需要注意做好外阴的清洁卫生。宫颈肿瘤也可能会造成同房出血，这种属于接触性的出血，通过彩超检查、阴道镜检查可以诊断。

孕期同房出血需要平躺休息，如果持续流血及时到医院就诊，必要时保胎药物治疗。