丘脑出血后瞳孔回不来可能是由于出血压迫动眼神经核、颅内压增高导致脑干受压、出血波及中脑瞳孔反射中枢、继发性脑缺血造成神经功能损伤、血肿直接破坏瞳孔调节通路。具体分析如下：
1.出血压迫动眼神经核：丘脑邻近中脑动眼神经核团，出血后血肿扩大可能直接压迫该区域，导致支配瞳孔的神经纤维功能丧失，表现为瞳孔散大且对光反射消失。动眼神经核受损后，副交感神经传导中断，瞳孔括约肌无法收缩，从而固定于扩张状态。
2.颅内压增高导致脑干受压：丘脑出血常引发颅内压急剧升高，脑组织向下移位挤压脑干，尤其是中脑顶盖部。脑干受压会影响瞳孔对光反射通路，使缩瞳信号无法传递，最终瞳孔持续扩大。严重时可能伴随意识障碍和生命体征紊乱。
3.出血波及中脑瞳孔反射中枢：若丘脑出血向中线或下方扩展，可能直接侵袭中脑导水管周围灰质或顶盖前区，这些区域是瞳孔对光反射的中枢环节。一旦结构破坏，反射弧中断，瞳孔无法随光线变化而收缩。
4.继发性脑缺血造成神经功能损伤：出血后局部血管痉挛或血栓形成可导致中脑、丘脑等区域供血不足，神经细胞因缺血缺氧而坏死。瞳孔调节相关的神经核团或纤维受损后，功能难以恢复，表现为持续性瞳孔散大。
5.血肿直接破坏瞳孔调节通路：大量出血可能沿神经纤维扩散，物理性撕裂或挤压瞳孔调节的传入与传出通路。此类结构性损伤通常不可逆，即使血肿吸收后，神经功能仍无法自行修复。
瞳孔不回缩提示病情危重，需立即评估颅内压及脑干功能。密切监测生命体征，及时进行影像学检查明确出血范围。避免延误治疗时机，根据病情选择手术或药物干预。预后与神经损伤程度密切相关，早期处理尤为关键。
