急性心包炎不一定都有心包积液。
急性心包炎是由于各种原因引起的心包脏层和壁层发生的急性炎症反应。虽然心包积液是急性心包炎常见的表现之一，但并不是所有急性心包炎患者都会出现明显的心包积液。有些急性心包炎可能仅表现为心包的炎症反应，而积液量较少甚至没有积液形成。当炎症反应较为剧烈或持续时间较长时，才更容易导致较多的心包积液产生。
即使在急性心包炎患者中出现了心包积液，其积液量的多少、产生的速度以及积液的性质等也存在很大差异。少量心包积液可能无明显临床症状，而大量快速产生的心包积液则可能导致心脏压塞等严重并发症，引起呼吸困难、血压下降、颈静脉怒张等一系列表现。同时，心包积液的性质也各不相同，可能是浆液性、血性、脓性等，这与导致急性心包炎的病因密切相关。对于急性心包炎患者，需要通过详细的检查，如超声心动图等，来准确评估是否存在心包积液以及积液的具体情况，以便制定合适的治疗方案。并且，要积极寻找病因，针对病因进行治疗，才能更好地改善患者预后。
