膝关节积液在X线片上的表现包括关节间隙增宽、髌上囊膨隆、软组织肿胀、脂肪垫移位、骨性结构改变。具体分析如下：
1.关节间隙增宽：膝关节积液导致关节腔内压力升高，关节软骨和半月板受压，X线片上可见关节间隙较健侧增宽，尤其在负重位更明显。积液量较大时，胫股关节间隙均匀增宽，但需注意与软骨磨损导致的间隙狭窄鉴别。
2.髌上囊膨隆：髌上囊位于股四头肌腱与股骨之间，积液积聚时X线侧位片显示髌骨上方软组织影膨隆，呈水滴状或梭形。大量积液可使髌骨向前移位，髌股关节间隙增宽，但髌骨轮廓仍清晰。
3.软组织肿胀：积液浸润周围软组织，X线正侧位片可见关节周围软组织密度增高，边界模糊，皮下脂肪层与肌肉间隙消失。肿胀范围与积液量相关，但需排除外伤或感染导致的软组织水肿。
4.脂肪垫移位：膝关节内脂肪垫在侧位X线片上通常呈三角形低密度影。积液压迫时，脂肪垫变形或向后移位，甚至消失，称为脂肪垫征。此表现提示关节内压力增高，但需结合临床判断是否为单纯积液。
5.骨性结构改变：长期积液可能继发骨质疏松或骨质侵蚀，X线片显示关节面下骨小梁稀疏、关节边缘模糊。急性积液通常无骨改变，但合并关节炎或感染时可能出现骨质破坏或增生。
影像学检查需结合临床症状和病史，避免仅凭单一表现确诊。少量积液可能X线表现不明显，必要时选择其他检查进一步评估。
