脑出血时双侧瞳孔可能出现不等大、散大固定、对光反射消失、缩小如针尖样、忽大忽小。具体分析如下：
1.不等大：脑出血导致颅内压增高或脑疝形成时，双侧瞳孔大小不对称。出血侧瞳孔因动眼神经受压而散大，对侧瞳孔可能正常或略小。中脑或脑桥出血也可引起瞳孔不等大，与神经通路受损有关。需结合其他体征判断病情进展。
2.散大固定：瞳孔持续散大且对光反射消失提示脑疝晚期或脑干功能严重受损。常见于大量出血或小脑幕切迹疝压迫动眼神经。此时脑组织缺氧缺血加剧，预后较差，需紧急处理降低颅内压。
3.对光反射消失：瞳孔对光刺激无反应表明中脑或动眼神经受损。脑出血波及脑干或引起严重颅内高压时，反射弧中断。早期可能一侧反射迟钝，随病情进展双侧均消失，是病情恶化的标志之一。
4.缩小如针尖样：脑桥出血可导致双侧瞳孔极度缩小，形似针尖。因交感神经通路破坏而副交感神经相对亢进。常伴随意识障碍和四肢瘫痪，提示脑干直接受损，需警惕呼吸循环衰竭风险。
5.忽大忽小：瞳孔大小周期性变化称为虹膜震颤，多见于脑干出血或中脑功能紊乱。自主神经中枢受损导致瞳孔括约肌与开大肌调节失衡。此现象反映脑干功能不稳定，病情危重。
瞳孔变化需结合其他神经系统体征综合评估。影像学检查对明确出血部位和范围至关重要。及时干预可改善预后，延误治疗可能加重脑损伤。密切观察生命体征和意识状态有助于判断病情进展。
