发生脑疝时瞳孔可能扩大且固定、两侧瞳孔不等大、对光反射消失、瞳孔忽大忽小、单侧瞳孔先缩小后扩大。具体分析如下：
1.瞳孔可能扩大且固定：脑疝导致颅内压急剧升高，压迫动眼神经或中脑结构，使瞳孔括约肌失去神经支配。此时瞳孔直径常超过5mm，且不再随光线刺激变化。这种情况多见于小脑幕切迹疝晚期，提示脑干功能严重受损。
2.两侧瞳孔不等大：脑疝早期可能出现一侧瞳孔轻微扩大，另一侧相对正常。这种差异源于单侧动眼神经受压，常见于颞叶钩回疝。随着病情进展，双侧瞳孔差异可能逐渐增大，最终发展为双侧散大。
3.对光反射消失：由于脑疝压迫中脑或动眼神经核团，瞳孔的传入和传出通路中断。即使强光照射，瞳孔也无法收缩。该体征常伴随意识障碍，是判断脑干功能损害的重要依据。
4.瞳孔忽大忽小：脑干受压导致瞳孔调节中枢功能紊乱，出现瞳孔节律性变化。这种现象称为虹膜震颤，多见于脑疝早期或颅内压波动时，提示自主神经功能尚未完全衰竭。
5.单侧瞳孔先缩小后扩大：脑疝初期因动眼神经受刺激，可能出现短暂瞳孔收缩，随后因神经麻痹转为扩大。这种动态变化是识别小脑幕切迹疝的关键特征，需结合其他神经系统体征综合判断。
观察瞳孔变化需结合生命体征及意识状态，避免仅凭单一表现误判病情。脑疝进展迅速，任何异常瞳孔改变均需立即干预。临床处理时应优先降低颅内压，同时明确原发病灶。瞳孔恢复情况可作为评估治疗效果的重要指标。
