脑干出血时瞳孔小的原因包括脑干交感神经通路受损、出血刺激动眼神经副交感核、颅内压增高反射性引起瞳孔收缩、缺血缺氧导致中脑功能障碍以及出血直接压迫瞳孔调节中枢。具体分析如下：
1.脑干交感神经通路受损：脑干出血破坏交感神经下行纤维，使瞳孔开大肌失去支配，副交感神经相对亢进导致瞳孔缩小。可给予改善脑循环药物，必要时降低颅内压。
2.出血刺激动眼神经副交感核：出血灶直接刺激动眼神经副交感核或E-W核，增强缩瞳反应。需控制出血量并应用神经营养药物。
3.颅内压增高反射性引起瞳孔收缩：颅内压升高引发库欣反应，初期可能表现为双侧瞳孔缩小。需紧急脱水降颅压，保持呼吸道通畅。
4.缺血缺氧导致中脑功能障碍：脑干出血影响中脑供血，瞳孔调节中枢功能紊乱。需纠正缺氧并维持血压稳定。
5.出血直接压迫瞳孔调节中枢：血肿压迫中脑或桥脑的瞳孔反射通路。需手术清除血肿或行脑室引流。
脑干出血瞳孔变化是病情评估的重要指标，需结合影像学与生命体征综合判断。早期干预可改善预后，但需注意原发病治疗与并发症预防。
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